効果的な管理が航空事故につながった経緯

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「イギリス空軍は 2 年間にわたって私に戦闘機の操縦訓練をしてくれましたが、訓練プログラムの重要な部分は緊急事態への対応に充てられました。 航空学校は、鍵は通常の状況で飛行するだけでなく、危機的な状況で生き残ることであると強調しました。」

F・フォーサイス「羊飼い」

前回、航空と航空事故について話して以来、失望させてしまったかもしれません。 今日は、異なる大災害、異なる飛行機、異なる国、異なる年、異なる原因の 2 つの物語を紹介します。 そして、それらを結び付けるものはただ 1 つあります (そして、ほとんどの技術的災害も) それは効果的な管理です。 というわけで、戦いはJAL123対JT-610です。

かつて、1985 年 8 月 12 日、日本のボーイング 747SR-46 がぎっしりと詰め込まれて東京から離陸しました。 航空事故について話しているのですから、目的地である大阪に到着しなかったことは明らかです。 そして30年以上が経った2018年10月29日、インドネシアのボーイング737 MAX 8がデパティ・アミールに到着しませんでした。 彼らは合わせて 709 人の命を奪った。 それでは、詳細を見ていきましょう。

まずは新人選手について。 物議を醸したボーイング 737 MAX は（特にここで述べた出来事によって）悪名を轟かせましたが、あたかも私のために「私がそう言った」と言うかのようにボーイングが設計したように思えました。 過大評価され、欠陥が多く、手抜きが認定され、多額の広告予算が​​伴います。 この航空機は市場を早く獲得するために急いで生産され、バグは適切に修正されず、主なセールスポイントの 1 つは 737 から 737 MAX までのパイロットの訓練の容易さでした。 理論上、これにより「MAX」を取得した航空会社は時間とコストを大幅に節約できました。 人々がそれを購入し、予約注文が殺到し、利益が得られました。 まあ、利益ですよね？

悪名高い MAX に関する最初の問題は、災害の前に始まりました。 3 人のパイロットが対気速度センサーの測定値が信頼できないことに苦情を述べたとの報告がありました。 センサーは（不運な飛行の前に）チェックされ、最終飛行に向けて許可されました。 今回の決定的な違いは、経験の浅いパイロットが操縦していたことだ。

補足：現代の航空機は、通常の状況ではパイロットのスキルにかなり寛容です。 自動化の普及により、旅客機の操縦は年々簡単かつ安全になってきました。 このことから航空会社の経営者が導き出す主な結論は単純明快で、コスト削減の余地があるということです。 経験が浅いため、パイロットの費用は安くなり、飛行時間は長くなり、休憩も少なくなり、訓練も少なくなります。 そうですね、飛行機は勝手に飛んでいきますよね？ ゆったりと座ってキャビンをお楽しみください。

飛行機は確かに単独で飛行します。 最初の緊急事態が発生するまで。 そしてここではパイロットが必要です。 パイロットは、くそー、車載コンピューターの自信のあるユーザーではありません。 問題の規模を理解するために、STS システムによる飛行機の墜落を防ぐためにパイロットがしなければならなかったのは、操縦桿の 1 つ (!) のボタンを押すだけだったということをお話ししましょう。 したがって、開発、メンテナンス、テスト、従業員トレーニングのコスト削減を組み合わせると、189 人の命が犠牲になります。 ボーイングは対策を講じたと思いますか? 真剣に？ そして、あなたは別の MAX で 2019 年から 157 人の死亡したエチオピア人乗客から最後の敬意を表されています。

皆さん、パイロットは飛行中の最後で最も重要な安全システムであり、設計者、管理者、技術者、航空管制官の欠点からあなたを守ってくれます。 パイロットは、上記のすべての人が防ぐことができなかった状況に対処する人になります。 ということで、第二話は本当に優秀なパイロットのお話になります。

サレンバーガーと「1549便」ハドソン着陸は誰もが知っています。 今では多くの人がユスポフとトウモロコシ畑での「321便」を知っている。 私はこの人たちを尊敬します。 私は彼らを尊敬しますが、話は他人の話になります。 さて、「勝利への意志」というカテゴリーがあります。 これらの人々は負けましたが、彼らの損失はさまざまな勝利に匹敵します。 高浜正美とその乗組員、副操縦士の佐々木豊と航空機関士の福田博を紹介します。